Sagsnummer 95-0119

Patient død på grund af mad i luftrøret

09-06-2009

En 71-årig mand fik under indlæggelse på sygehuset et stykke grape­frugt i luftrøret. Patien­ten, der var blevet bevidstløs og havde fået svag puls, blev anbragt i sideleje, og mundhulen blev undersøgt for eventuelle fremmedlegemer. Der blev herefter omgående tilkaldt yderli­gere assi­stance.

Kort tid efter ankom et hjertehold bestående af hjertelæge, anæstesi­læge og anæstesisygeple­jerske og 2 portører. Der blev gjort klar til in­tu­bation med henblik på behandling af vejrtræk­nin­gen. I forbindelse med intubationen undersøgte lægen svælget ned til stemmelæberne, men fandt ingen fremmedlegemer. Ved intubationen opstod der vanskelighe­der med at blæse luft igennem røret ind i lungerne. Der blev herefter forsøgt intubation yderligere 2 gange. Først ved tredje forsøg på intuba­tion fandtes passage for luft. Under intubationsforsøgene fortsatte den øvrige hjertestopbehandling.

Trods den givne behandling ophørte hjerteaktionen, og behandlingen blev herefter indstillet. Ved den efterfølgende obduktion fandtes et 3 x 5 cm stort stykke grapefrugt fastkilet i luftrø­ret lige under strubehove­det.

Patienterstatningen fandt ved sin afgørelse, at patienten i forbindelse med sit hjertestop havde modtaget bedst mulig behandling i den givne situation, idet der umiddelbart efter respirations­stoppet blev iværksat forsøg på kunstig vejrtrækning, og at man ved det efterfølgende hjerte­stop havde iværksat korrekt hjertestopbehandling.

Det blev endvidere lagt til grund, at det ifølge obduktionsrapporten ikke havde været muligt at konstatere grapestykket, der sad fastkilet umid­delbart under strubehovedet. Sagen blev heref­ter afvist, idet patientens død ikke var en følge af fejlagtig eller mangelfuld behandling, men deri­mod en direkte følge af det respirationsstop der opstod, da grape­stykket kilede sig fast i luftrøret (95-0119) (1995 Årsb.).

Afgørelsesdato: 13. november 1995