En 32-årig mand blev i 2007 opereret for en utæthed på hovedpulsåreklappen og en udvidelse af legemspulsåren. På grund af trykproblemer ændrede man under operationen placeringen af en kanyle, hvorpå der sad en slange fra en hjerte-lungemaskine, som førte blodet rundt i kroppen.
Efter operationen konstaterede man, at patienten havde fået en svær hjerneskade. Da man vurderede, at videre behandling var udsigtsløs, stoppede man for patientens respirator, hvorefter han sov stille ind.
Det viste sig, at patienten havde en meget abnormt afgående pulsåre, og at man havde fået placeret kanylespidsen i denne pulsåre. Derved havde det meste af blodet cirkuleret rundt i højre arm, hvilket havde medført utilstrækkelig blodforsyning til hjernen.
Patienterstatningen anerkendte sagen efter KEL § 20, stk. 1, nr. 3, idet det blev anset for overvejende sandsynligt, at patientens svære hjerneskade og efterfølgende død var udløst af, at man havde fået placeret kanylespidsen i den abnormt afgående pulsåre.
Patienterstatningen vurderede, at det havde været en ligeværdig behandlingsmetode at benytte sig af kanylering i lyskekar eller i højre arms kar, hvorved hjerneskaden med overvejende sandsynlighed ville være undgået (07-4628).
I denne sag kunne det overvejes, om man burde have opdaget den abnorme pulsåre, således at sagen i stedet skulle anerkendes efter KEL § 20, stk. 1, nr. 1. Patienterstatningen fandt imidlertid, at dette ville bero på en bakspejlsbetragtning, idet der ikke var grundlag for at mistænke misdannelsen under operationen. Vurderingen efter KEL § 20, stk. 1 nr. 3, foretages derimod netop ud fra en bakspejlsbetragtning, dvs. som en vurdering af, hvilken alternativ, ligeværdig behandling der kunne have været anvendt, hvis man havde kendt de forhold, som først viste sig efterfølgende.
Afgørelsesdato: 1. august 2008