En 45-årig mand blev indlagt med akutte mavesmerter. På grund af forværring af smerterne under indlæggelsen fandtes der indikation for at foretage en undersøgende operation af bughulen.
Ved narkosetilsynet inden operationen aftaltes det, at patienten skulle have anlagt en sonde til udtømning af maveindholdet, inden man påbegyndte narkosen. Dette konfereredes med den vagthavende narkoselæge, og det aftaltes, at denne skulle komme til stede, når der skulle anlægges epiduralkateter til smertelindring efter operationen.
To narkosesygeplejersker anlagde herefter en sonde og udtømte ca. 500 ml aspirat, og umiddelbart herefter foretoges narkoseinduktion. Herefter foretog man akut intubation med cricoideatryk (tryk på ringbrusken i strubehovedet). Der forsøgtes først med tube nr. 8 to gange, og herefter lykkedes det med tube nr. 7. Ved første intubationsforsøg var der tegn på aspirat i munden, hvorfor man sugede. Imellem de to første forsøg var man nødt til at ventilere patienten. I løbet af den første time af operationen faldt iltmætningen af blodet til under 90, hvorfor der blev suget i tuben, og narkoselægen blev tilkaldt. Der var vedvarende nedsat iltmætning, hvorfor patienten efter operationen blev overflyttet til intensiv afdeling til respiratorbehandling.
En røntgenundersøgelse af brystkassen viste et lille infiltrat foreneligt med lungebetændelse som følge af indsugning af maveindhold til lungerne. Patienten lå herefter i respirator i 9 dage og blev udskrevet efter yderligere 9 dage.
Patienten klagede til Patienterstatningen over, at han efter 9 døgns respiratorbehandling led af hukommelsestab i en sådan grad, at det påvirkede hans hverdag både privat og ved arbejde.
Patienterstatningen vurderede, at behandlingen i forbindelse med narkosen ved operationen ikke var i overensstemmelse med bedste specialiststandard. Sagen var således omfattet af lovens § 2, stk. 1, nr. 1.
Ved vurderingen lagde Patienterstatningen vægt på, at optimal behandling havde tilsagt, at man allerede ved konstateringen af massivt tyndtarmstop på oversigten over maven havde anlagt en sonde til mavesækken, således at man havde haft mulighed for at tømme mavesækken ordentligt. I det aktuelle tilfælde blev sonden først anlagt umiddelbart inden narkoseinduktionen.
Endvidere blev der lagt vægt på, at der ved intubation ved akut mavesygdom med tarmstop er en ikke ubetydelig risiko for aspiration, hvorfor narkoseinduktionen skal foretages som akut intubation med cricoideatryk med den højeste ekspertise værende til stede. Intubationen skal endvidere foretages af den person med størst erfaring i intubation i ét forsøg.
Det blev vurderet, at der i det aktuelle tilfælde blev foretaget narkoseindledning af to sygeplejersker, som brugte tre intubationsforsøg, før tuben var placeret. Imellem forsøgene blev der ventileret på patienten på grund af tydelige tegn på aspirat i mund og svælg.
Optimal behandling havde tilsagt, at den vagthavende narkoselæge havde været til stede ved narkoseinduktionen for at kunne foretage intubationen samt tage stilling til, hvorvidt patienten skulle ventileres inden placering af tuben. Bedste specialiststandard ville have tilsagt, at der umiddelbart efter intubationen var blevet suget for at fjerne eventuelle aspirationsrester, inden man ventilerede på tuben.
På baggrund af ovenstående vurderede Patienterstatningen herefter, at risikoen for aspiration og dermed det efterfølgende forløb ville have været kortere, såfremt behandlingen af patienten var udført i overensstemmelse med bedste specialiststandard.
Afgørelsesdato: 28. december 2004