En gravid kvinde i uge 37 + 4 henvendte sig på sygehuset med veer. Indledningsvist blev der lyttet fin hjertelyd hos fosteret, men på grund af gulligt fostervand iværksatte man overvågning af fosterets tilstand i livmoderen ved hjælp af en CTG-undersøgelse (undersøgelse med apparatur, der viser samtidig registrering af moderens veer og fosterets hjertelyd). Denne viste først normale forhold, men i en periode på 36 minutter var der nedsat variabilitet i fosterets hjertelyd. Fostervandet blev samtidig beskrevet som værende lysegrønt. En CTG-undersøgelse umiddelbart derefter (kl. 16.55) viste dog igen normale forhold.
I de næste knap 7 timer blev der ikke anvendt CTG-apparatur, men lyttet fin hjertelyd med træstetoskop.
På grund af faldende hjertelyd i forbindelse med veer, blev der kl. 23.50 på ny iværksat en CTG-undersøgelse, der blev beskrevet som værende teknisk dårlig og med svingende hjertelyd. Der var imidlertid ikke mulighed for at tage en scalp-ph prøve (blodprøve fra fosterets isse med henblik på en vurdering af blodets iltning), idet lægerne var optaget til anden side. Kl. 00.45 faldt hjertelyden på ny, og der blev tilkaldt lægelig assistance, der dog blev afmeldt igen, idet fødslen nu var meget nært forestående.
Kl. 00.55 fødtes en dreng, der var slap og livløs. Navlesnors-ph værdien var 6,79 (som tegn på iltmangel). Barnet overlevede, men blev senere beskrevet som svært handicappet.
Patienterstatningen vurderede, at behandlingen ikke havde været i overensstemmelse med bedste specialiststandard. Der blev herved lagt vægt på, at optimal standard havde tilsagt, at man, uanset den normale CTG-undersøgelse kl. 16.55, havde fortsat overvågningen med CTG-apparatur i timerne derefter. Der var således forud herfor registreret henholdsvis gulligt og lysegrønt fostervand, ligesom der havde været en periode med påvirket hjertelyd. I en sådan situation er optimal standard alene at seponere overvågningen i kortere perioder, idet lytning med træstetoskop alene afslører ændringer i hjertefrekvensen, men derimod ikke, hvorvidt der (fortsat) er nedsat variationsbredde i hjertelyden eller ej.
Der blev endvidere lagt vægt på, at man med en kontinuerlig overvågning med overvejende sandsynlighed på et tidligere tidspunkt havde opdaget, at fosteret var i vanskeligheder, hvorved forløsning kunne have været iværksat og hjerneskaden undgået.
Afslutningsvist lagde Patienterstatningen vægt på, at bedste specialiststandard i øvrigt havde tilsagt, at man kl. 23.50, da hjertelyden faldt i forbindelse med veer, øjeblikkeligt havde taget en scalp-ph prøve.
Afgørelsesdato: 17. november 2004