En 58-årig mand fik, i forbindelse med udredning af gener i form af feber, vægttab og træthed i april 1998, foretaget en ultralydsscanning af leveren. Undersøgelsen viste flere cyster samt en svulst i højre leverlap. Man foretog herefter finnålsbiopsi i højre leverlap med henblik på yderligere diagnosticering. Vævsprøverne blev sendt til undersøgelse på Patologisk Institut.
Af svaret fra Patologisk Institut fremgik det, at der var tale om kræftceller. Man fandt, at der kunne være tale om enten en primær leverkræft eller om kræftceller udgående fra en kræftsvulst uden for leveren. Patienten fik besked om biopsisvaret og udredningsplanen.
I den mellemliggende periode havde patienten fået det fysisk bedre, og han følte sig knap så træt, ligesom temperaturen var ved at blive normaliseret. Endelig var appetitten også blevet bedre.
I den efterfølgende periode undergik patienten en lang række undersøgelser for at afklare, om det lavt differentierede adenokarcinom var en primær leverkræft eller en metastase fra en kræftsvulst uden for leveren.
Trods gentagne leverbiopsier fandt man ingen tegn på kræftsygdom. Dette sammenholdt med, at patienten i undersøgelsesforløbet var blevet feberfri og var i bedring, førte til, at man undersøgte, om der på sygehuset kunne være sket en forbytning af patientens biopsipræparat med en anden patients præparat fra samme dag.
Det viste sig, at der samme dag havde været en anden patient til leverbiopsi, som havde multiple levermetastaser. Der var således sket en forbytning af biopsipræparaterne på Patologisk Institut. Den korrekte beskrivelse af den 58-årige mands præparat var, at materialet var uegnet til diagnostisk vurdering. Manden blev orienteret om forbytningen i juni 1998.
Undersøgelsesforløbet påviste forandringer i patientens lever, som utvivlsomt ville have ført til undersøgelser med henblik på at afklare årsagen til såvel patientens symptomer som leverforandringerne, men disse undersøgelser ville ikke have været af et omfang, som de undersøgelser patienten fik foretaget som følge af forbytningen.
Patienterstatningen anerkendte sagen efter PFL § 3, stk. 1, jfr. § 2, stk. 1, nr. 1, idet det ikke harmonerer med erfaren specialiststandard at forbytte en patients biopsi med en anden patients biopsi. Patienten blev tilkendt godtgørelse for svie og smerte og varigt mén på grund af det intensive og belastende undersøgelsesforløb, der havde givet fysiske gener (98-1999).
Afgørelsesdato: 16. juni 1999