En 26-årig kvinde fik i sommeren 1992 pludselige smerter samt hævelser af den højre knæregion, hvorfor der blev iværksat behandling med ultralyd og laser, uden at dette havde nogen effekt.
Efterfølgende fandt man på højre lårben en svulst, og ved ultralydsscanning samt CT-scanning og biopsi konstaterede man Ewings sarkom (ondartet svulst). Der blev iværksat kemoterapibehandling, og på grund af vanskelig intravenøs adgang fandt man indikation for anlæggelse af et permanent centralt venekateter.
Der blev anlagt et venstresidigt såkaldt Hickmann kateter (ernæringskateter til blodåren) efter placering af guidewire under ultralydsscanning. Man fandt, at kateteret var velplaceret, men ved røntgenundersøgelse på operationsstuen blev det konstateret, at guidewiren var gledet ind i det centrale kar. Dagen efter opererede man herfor.
Sagen anerkendt efter § 2, stk. 1, nr. 1, idet den erfarne specialist ikke ville have efterladt en guidewire, som måtte fjernes ved en operation, (93-0265) (1993 Årsb.).
Afgørelsesdato: 6. september 1993