En 81-årig kvinde blev indlagt med synkebesvær. Hun havde tabt sig betragteligt over de seneste år. Man forsøgte at lave en gastroskopi (kikkertundersøgelse gennem spiserøret), men man kunne ikke komme længere ned end et par centimeter under struben. Man tog en biopsi og indstillede kvinden til en røntgenundersøgelse.
Undersøgelsen blev foretaget samme dag og foregik ved, at kvinden i liggende/siddende stilling indtog 3 enheder kontrastvæske. Derefter blev der taget 5 røntgenbilleder, mens kvinden lå ned. Kvindens datter, som var til stede under undersøgelsen, hjalp sin mor op at sidde. Kort tid efter blev kvinden meget dårlig, og hun blev cyanotisk (blålig misfarvning, som tegn på iltmangel) og mistede bevidstheden. Der blev tilkaldt hjælp, og straks iværksat intensiv behandling med bl.a. maskeventilation og opsugning af kontraststof fra lungerne. Man tog yderligere røntgenbilleder, som viste, at der var kontrastvæske ud i hele venstre lunges bronkiesystem, samt let påvirkning af højre lunge. Kvinden blev overflyttet til intensivafdelingen på et andet sygehus, hvor hun blev behandlet, til hun afgik ved døden knapt 2 måneder senere.
Til brug for sagens behandling indhentede Patienterstatningen beskrivelser af hændelsesforløbet fra henholdsvis kvindens datter og røntgensygeplejersken. Patienterstatningen indhentede endvidere en redegørelse om erfaren specialiststandard ved røntgenundersøgelser fra en radiologisk overlæge.
I redegørelsen tilråder den radiologiske overlæge, at røntgenundersøgelse af spiserøret foretages stående under gennemlysning, og at der anvendes en beskeden mængde kontrastvæske (1-2 mundfulde) indledningsvis, således at synkefunktionen kan bedømmes. Det angives samtidig at være i uoverensstemmelse med erfaren specialiststandard at foretage en akut røntgenundersøgelse, samme døgn som en biopsi er gennemført. Yderligere angives, at i situationer med kontraindikation for undersøgelse af spiserøret med anvendelse af kontraststof bør der i stedet udføres billedsnitdiagnostik (CT- eller MR-skanning). Det fremhæves, at CT-skanning er en standardudredningsundersøgelse, hvis der er påvist tumor og planlægges operativt indgreb.
Patienterstatningen vurderede sagen med udgangspunkt i redegørelsen og fandt, at skaden var omfattet af PFL § 2, stk. 1, nr. 1, idet optimal behandling havde tilsagt, at man havde gennemført undersøgelsen stående, og ikke i siddende/liggende stilling som det skete. Samtidig fandt Patienterstatningen, at det ikke var i overensstemmelse med erfaren specialiststandard at foretage røntgenundersøgelsen samme dag, som man havde taget en biopsi, idet man herved ikke tog hensyn til de eventuelle afledte risici for komplikationer. Yderligere havde optimal behandling tilsagt, at journalen havde fulgt patienten, hvilket ikke var tilfældet.
Patienterstatningen fandt, at man ved optimal behandling kunne have undgået fejlsynkning og dermed udløb af usteril kontrastvæske til lunger og bronkiegrene, som førte til, at kvinden afgik ved døden.
Afgørelsesdato: 20. oktober 2003