Sagsnummer 97-1964

Defekt stapler-apparat

10-06-2009

En 75-årig mand, der havde fået konstateret en ondartet svulst i endetarmen, skulle efter pla­nen have foretaget fjernelse af hele endetarmen samt anlæggelse af en varig kunstig åbning på tyktarmen.

Under operationen skønnedes det dog muligt at bevare den nederste del af ende­tarmen og derved gennemføre en fjernelse af endetarmen uden kunstig åbning. Man gennemskar der­for tarmen tæt på endetarmsåbningen med en stapler (speciel hæfteanordning), hvorved man samtidig med gennemskæringen af tarmen kunne påsætte metalclips i området for at hindre tarmblødning og udløb af tarmindhold.

Imidlertid var magasinet i denne stapler ikke forsynet med clips, og derfor opstod der ved overskæringen af tarmen en kraftig blødning i operationsområdet, som medførte et stort blodtab hos patienten.

Efter overskæringen af endetarmen kunne det konstateres, at svulsten sad så tæt på ende­tarmskanalen, at det ikke som formodet var muligt at bevare den nederste del af endetar­men, hvorfor hele endetarmen blev fjernet. Man konstaterede endvi­dere ved efterfølgende patolo­gisk gennemgang af tarmpræparater, at der ikke kunne findes nogen metalclips.

En uge efter indgrebet opstod der sårbristning i operationsområdet, hvilket betød, at der måtte foretages re-operation.

Patienterstatningen anerkendte sagen efter § 2, stk. 1, nr. 2, idet det måtte anses for over­ve­jende sandsynligt, at komplikationen i form af kraftig blødning under den primære opera­tion, de efterfølgende komplikationer i form af sårinfektion med re-operation til følge samt smerter og gener, som patienten i øvrigt havde haft, var forårsaget af, at den anvendte stapler fejlagtigt ikke var forsynet med clips.

I øvrigt bemærkedes det, at der var tale om engangsudstyr, der forud for leverin­gen til sy­ge­huset, var gjort klar til brug af producenten. Det var derfor ikke muligt for sygehusperso­nalet at kontrollere, om stapleren var ladet med clips i forbindelse med operationen (97-1964) (1998 Årsb.).

Afgørelsesdato: 9. januar 1998