En 65-årig mand blev opereret for perforeret mavesår. Et par dage efter operationen blev han svært dårlig med lav blodprocent og høje infektionstal. Han blev overflyttet til opvågningsafsnittet, hvor man bl.a. gav ham flere portioner blod. Man kunne ikke vurdere, hvorfra blodtabet stammede, men mente, at der var behov for intensiv overvågning. På grund af pladsmangel blev han dog efter få timers observation overflyttet til sengeafdelingen.
Ca. fem timer efter ankomsten til sengeafdelingen afgik manden ved døden som følge af et hjertestop, der mest sandsynligt var forårsaget af en akut blødning.
Patienterstatningen vurderede, at det ikke var i overensstemmelse med erfaren specialiststandard, at man havde overflyttet manden til sengeafdelingen efter kun få timers observation på opvågningsafsnittet.
Der blev lagt vægt på mandens tilstand ved overflytningen til opvågningsafsnittet. Der blev også lagt vægt på, at risikoen for dødelig udgang inden for 30 dage efter en operation for perforeret mavesår er relativt høj (knap 20 %).
Patienterstatningen vurderede også, at dødsfaldet med overvejende sandsynlighed ville være undgået, hvis man havde observeret manden tættere.
Selvom overflytningen til sengeafdelingen var begrundet i manglende ressourcer (pladsmangel), var det ikke dokumenteret, at sygehuset havde foretaget en konkret prioritering af mandens behov for observation sammenlignet med de andre patienter. Hvis det på grund af manglende ressourcer ikke havde været muligt at ændre prioriteringen, burde man have overflyttet ham til et andet sygehus, hvor det havde været muligt at foretage en tættere observation.
Dødsfaldet blev derfor anerkendt efter KEL § 20, stk. 1, nr. 1.
Afgørelsesdato: 25. juni 2017