Sagsnummer 00-2786

Psykiske følger af medicinforveksling

09-06-2009

En 31-årig kvinde fik efter et kejsersnit rutinemæssigt ordineret præparatet Syntocinon intravenøst (ved indsprøjtning i en vene) med henblik på at få livmoderen til at trække sig sammen og derved standse blødningerne. Ved en fejl kom man til at give patienten præparatet Suxameton, der er et muskelafslappende middel, i stedet for Syntocinon. Dette be­virkede, at patientens centralnervesystem blev lammet.

Efter ganske kort til opdagede man fejlen, og patienten blev lagt i fuld bedøvelse, blev intube­ret (fik anlagt rør i halsen for at sikre frie luftveje) og fik ilt på maske. Patientens tilstand sta­biliserede sig i de følgende timer, og hun endte uden fysiske mén som følge af medicinfor­vekslingen.

Patienten beskrev sin oplevelse af hændelsesforløbet som et mareridt. Efter at hendes central­nervesystem var blevet lammet, og inden hun blev lagt i fuld bedøvelse, huskede hun episo­den som en vild kamp for livet, idet hun ikke længere kunne trække vejret ved egen hjælp og følte, at hun skulle dø. Hun kunne hverken kommunikere eller bevæge sig, da hun var lammet af det muskelafslappende middel.

Efter episoden var patienten ramt af dødsangst og blev gennem længere tid behandlet hos en psykolog.

Patienterstatningen anerkendte sagen efter PFL § 2, stk. 1, nr. 1, idet erfaren specialiststandard var fraveget. Man burde således have sikret sig, at injektionssprøjten indeholdt det korrekte middel, før man etablerede droppet.

Patienterstatningen tilkendte endvidere patienten godtgørelse for varigt mén, idet Patienterstatningen anerkendte, at hun var påført en psykisk skade som følge af medicinforvekslingen. Den fysiske skade bestod således i, at man havde indsprøjtet det forkerte middel, nemlig Su­xameton, i patienten, hvilket havde lammet hendes centralnervesystem med betydelige gener og et forlænget sygeforløb til følge. 

Som udgangspunkt anerkendes kun fysiske skader efter lov om patientforsikring (1992-loven). Dette følger af PFL § 1, stk. 1. I dette tilfælde vurderede Patienterstatningen dog, at der havde været tale om en fysisk skade, og at patientens psykiske skade var udløst af denne. Når dette er tilfældet, kan sagen anerkendes.

Siden 2004 har skader af rent psykisk karakter også været omfattet af loven. Sagen er derfor et eksempel på den praksis, der gjaldt før den 1. januar 2004.

Afgørelsesdato: 8. oktober 2001