En 85-årig kvinde blev indlagt med kraftige mavesmerter og opkastninger. Der blev anlagt et aflastende kateter til mavesækken (ventrikelsonde), ligesom kvinden fik ilt.
På grund af mistanke om tarmslyng eller galdestensanfald skulle kvinden overflyttes til et andet sygehus, hvorfor der blev bestilt Falck-transport. Sygehuset vurderede, at der ikke var behov for lægeledsagelse i ambulancen. Da Falck-redderne var ankommet, blev ilten frakoblet og ventrikelsonden afmonteret suget og lukket, og der blev sat en lille plastpose omkring enden af sonden for at undgå overløb af mavesækkens indhold. Falck-redderne fik at vide, at der skulle gives ilt under transporten.
Under transporten i ambulancen blev den gennemsigtige iltslange fra ambulancens iltflowmeter tilsluttet den anlagte ventrikelsonde i den tro, at der var tale om et iltkateter i næsen. Tilslutningen skete ved, at posen omkring sonden blev fjernet, og iltflowmeterets iltslange blev tilpasset sonden ved hjælp af en såkaldt konnektor, som fandtes i ambulancen, men almindeligvis blev anvendt til andre formål.
Kort herefter mistede kvinden bevidstheden og åndedrættet ophørte. Situationen blev opfattet som hjertestop, og Falckredderne forsøgte forgæves genoplivning. Ved ankomsten til sygehuset blev kvinden erklæret død som følge af ophobning af ilt i kroppen.
Patienterstatningen anerkendte sagen efter PFL § 2, stk. 1, nr. 1, idet optimal behandling havde været, at man under ambulancetransporten ikke havde forsøgt at behandle med ilt igennem den anlagte ventrikelsonde med plastpose omkring, men derimod havde givet iltbehandling ved anvendelse af et egnet iltbehandlingsprincip.
Patienterstatningen lagde ved afgørelsen vægt på, at ventrikelsondens udseende og påsætning af plastpose afveg fra ethvert kendt iltbehandlingsprincip, som Falck-reddere almindeligvis benyttede sig af.
Der blev ligeledes lagt vægt på, at ambulancens iltflowmeter kun kunne tilsluttes ventrikelsonden ved hjælp af yderligere tilslutning af en såkaldt konnektor, hvilket burde have givet mistanke om, at der var ved at ske forkert tilkobling af iltforsyningen.
I henhold til patientforsikringsloven blev boet tilkendt erstatning for de afholdte begravelsesudgifter.
Afgørelsesdato: 23. januar 2002