En 30-årig gravid kvinde, der var i uge 38 og ventede tvillinger henvendte sig på sygehuset til fødsel kl. 23.45, efter at hun havde haft vandafgang. Ved undersøgelse følte man, som ved en undersøgelse nogle uger tidligere, at tvilling B var i tværleje. Kl. 02.14 blev tvilling A født i en regelmæssig baghovedpræsentation. Ved fornyet undersøgelse kl. 02.20 skønnede man, at tvilling B nu var i længdeleje, og ved undersøgelse føltes en stor spændt hindeblære og et tomt bækken bagved. Kl. 02.45 afgik en stor skylle fostervand. Der var fremfald af en hånd, og man kunne herefter ikke finde hjertelyden, hvorfor der blev tilkaldt en overlæge. Kl. 02.55 blev der foretaget indvendig vending og nedledning af foden og fremtrækning. Kl. 03.04 blev der født et livløst barn, som under behandling af en børnelæge opnåede hjerteaktion, men som derefter atter fik hjertestop.
Patienterstatningen fandt, at sagen kunne anerkendes efter § 2, stk. 1, nr. 1, idet behandlingen i overensstemmelse med erfaren specialiststandard havde tilsagt, at man havde sikret sig tvilling B´s lejring, særligt efter at man ved vaginal eksploration kl. 02.20 havde følt en spændt hindeblære og tomt bagved.
Det var Patienterstatningens vurdering, at der under hensyntagen til, at der først var vandafgang kl. 02.45, i de mellemliggende 25 minutter uproblematisk kunne være foretaget kontrol af lejring og ekstern vending. Det forhold, at tvilling B´s lejring ikke blev korrekt vurderet, bevirkede, at der blev presset kortvarigt, hvorved tværlejet nærmede sig et “forsømt tværleje”, dvs. et fosterleje, hvor betingelserne for vending ikke længere er til stede.
Patienterstatningen fandt, at såfremt det havde været muligt at foretage vending af tvilling B i længdeleje umiddelbart efter vaginal eksploration kl. 02.20, var det resterende fødselsforløb med overvejende sandsynlighed forløbet normalt. Såfremt det ikke på dette tidspunkt havde været muligt at foretage vending af tvilling B, burde der være foretaget kontrolleret nedledning og fremtrækning eller et akut kejsersnit på tvilling B (97-1824) (1997 Årsb.).
Afgørelsesdato: 9. december 1997